Pankreas kanseri sindirim sistemi kanserleri arasında en ölümcül olanıdır. Batılı ülkelerde tüm kanser nedeniyle olan ölümlerde 4. sırada yer almaktadır. Japon Pankreas Birliği’nin verilerine göre son yıllarda tedavisinde ilerleme sağlansa da, 5 yıllık yaşam beklentisi halen % 20’nin altındadır. Bunun en önemli sebebi, tanı anında hastaların ancak %10-20’sinin ameliyat olacak düzeyde olması, başka bir deyişle yayılmamış olmasından kaynaklanmaktadır.

Hastalığın sinsi olması dışında, saldırgan bir potansiyele sahip olması da ayrı bir sorundur. Mevcut tümör tamamen temizlense bile hastalıksız yaşam ortalama 10 aydır. Hastaların %90 ‘ı ilk ameliyattan sonra nüks eder. Ama bu durumda da bile tedavinin etkin bir şekilde yapılması, hasta ömrünü uzatır.

Akılda tutulması gereken bir önemli konu da ameliyatın riskidir. Whipple diye adlandırılan pankreas başı operasyonlarında ölüm oranı % 0,3-6 arasında değişir. Bu hastaya ve operasyonu yapan ekibe bağlı faktörlerden kaynaklanmaktadır.

Tüm bu riskler varken hastalar niye ameliyat olur?

Çünkü pankreas kanseri tedavi edilmezse 3-6 aylık bir yaşam beklentiniz vardır ve ölüm kaçınılmazdır. Diğer tarafta erken yakalanmış vakalarda hastalıktan kurtulup çok daha uzun süreler yaşam mümkündür.

Bu nedenle hatırlanması gerekli önemli noktalar;

1. Pankreas kanseri tedavi edilmez ise %100 ölümcüldür.
2. Pankreas kanserinin tedavisinde yer alan cerrahi, kemoterapi ve  radyoterapinin yan etkileri vardır ancak tedavi için gereklidir.
3. En önemli nokta, hastalıkla savaşta kullanılan yöntemlerin ölüm riski ile hastalığın ölüm riskinin karşılaştırılmasıdır.
4. Sağlık profesyonellerinin amacı hastalarını kesin tedaviler bulunana dek yaşatmak, mümkün olan en uzun ömrü sağlamaktır. Bunun için umut tacirliği dışında, kabul edilmiş her bilimsel yönteme başvurulmalıdır.

Son olarak;

Hastalıklar insanlar içindir, hekimler de insandır…

Son dönem organ yetmezliği olan hastalar arasında obezite, toplumun diğer kesimlerinde olduğu gibi artmaya devam ediyor. Bu artış, adı geçen hasta grubunda ki sınırlı organ kapasitesini daha da azalttığı gibi, bu hastaları ideal alıcı adayı olmaktan uzaklaştırıyor, yani nakil şanslarını azaltıyor. Pek çok merkez vücut kitle indeksi 35’in üzerinde olan adaylara nakil şansı vermez iken, hemen tüm merkezler VKI>40 olan hastalarda nakil imkansız diyorlar.

Bu noktada tedavi gerektirecek obezite sınırında olan hastalar ne yapmalılar?

Obezite ve Karaciğer Nakli Adayları:

Son dönem karaciğer yetmezliği ( halk arasında ki adıyla siroz) tek başına bile öldürücü bir hastalık. Bu hastalığın obezite ile birlikteliği , yaşam beklentisini epeyce azaltmakta.

Siroz hastalarının değerlendirilmesi sırasında vücutta su toplanması ( asit), genel yağlanmadan daha önemli olan, iç organ yağlanmasının hesaplanması, kas erimesi ( sarcopenia) , zayıflama sürecini etkileyen en önemli parametrelerdir.

Karaciğer yetmezliği olan obez hastaların bekleme listelerinde ölüm oranları daha yüksek, operasyon süreleri daha uzun , nakil ameliyatında verilen kan sayısı ve yara yeri enfeksiyonu daha fazla  ve hastanede kalış süreleri daha uzun olmaktadır.

Tüm bunlar göz önüne alındığında hastaların nakile girmeden veya nakilden sonra normal kilolara dönmeleri , aldıkları organın sağlıklı çalışması adına da çok önemlidir.

Son dönem karaciğer yetmezliği olan hastalarda zayıflama operasyonları ne zaman yapılmalıdır ?

• Karaciğer naklinden önce
• Karaciğer nakli ile beraber
• Karaciğer naklinden sonra

Hastaların karaciğer nakline ideal kiloyla girebilmeleri istenen sonuç olmakla birlikte, bu her zaman mümkün değildir. Çünkü bu hastalar , çoğunlukla karaciğer nakli öncesi , obezite cerrahisini  kaldıracak fizik şartlarda olmazlar. Bu bakımdan kompanse ( vücudun fonksiyonlarını koruduğu ) karaciğer hastaları, portal hipertansiyon bulguları yoksa, obezite cerrahisi olabilirler. Dekompanse ( vücudunda su toplayan, kanama geçiren, kas erimesi olan hastalar ) bu operasyon için aday değildirler, bu hastaların nakil sırasında ve sonrasında operasyonları uygundur.

Bu noktada karaciğer yetmezliği olan hastaların erken evrede obezite cerrahisine yönlendirilmeleri, bu hastaların nakil şansı ile birlikte, nakil sonrası yaşamları üzerine de önemli katkılarda bulunacaktır.

Tüm hastalar karaciğer nakli ile birlikte obezite operasyonu adayı olabilirler. Bu nakil ve obezite ekiplerince eşgüdümlü kara verilecek bir konudur.

Karaciğer sonrasında, yani yeni organ normal işlevini yapmaya başladıktan sonra ki dönemde yapılan obezite operasyonları en ideali kabul edilmekle birlikte bu noktada teknik bir sorun oluşmaktadır. Karaciğer nakli cerrahisi ileri derecede yapışıklıklara yol açabilen, geniş alanda yapılan bir cerrahidir. Bu cerrahi sonrası, hastalara laparaskopik ( kapalı ) yöntemle obezite cerrahisi yapmak hemen hemen imkansız gibidir. Açık yöntemin ise eksi yönleri bellidir. Bu noktada karaciğer hastalığının başlangıç dönemindeki kapalı cerrahi , hastalar için daha avantajlı olacaktır görüşündeyim.

Hangi cerrahi yöntem seçilmelidir ?

Araştırmalar sınırlı olmakla birlikte,  daha kısa operasyon süresi, teknik olarak daha az karmaşık olması, safra yollarına ulaşımın ve nakilde gerekli olabilecek ince barsak kısmının korunması, nakil sonrası zorunlu olan immun baskılayıcı ilaçların emilimine olan etkisinin az olması nedeniyle tüp mide operasyonu tercih nedenidir.

Obezite ve Böbrek Nakli Adayları:

Obezitenin son dönem böbrek yetmezliğinde ki, kalan böbrek rezervi ve nakil sonrasında yeni organa olan kötü etkileri bilinmekte. Böbrek naklinin karın zarı dışına yapılıyor olması ve karaciğer yetmezliği kadar diğer sistemleri etkilememesi, nakil öncesi dönemde, operasyonun yan etkilerini kaldırabilecek hasta sayısının daha fazla olmasına şans vermektedir.

985 hastalık karşılaştırmalı bir seri de, eğer hastalar ivedilikle zayıflatılırsa, kalan böbrek rezervlerini daha etkin kullanabilecekleri gösterilmiştir. Yani nakil olmalarına daha zaman olan hastaların obezite ameliyatı olmaları, hem nakil hem de nakil sonrası yaşamlarını daha iyileştirecektir.

Karaciğer nakli bekleyen hastalardan farklı olarak , böbrek hastalarında portal hipertansiyon gibi sınırlayıcı bir etkenin olmaması , nakil öncesi daha fazla hastaya obezite cerrahisi yapılmasına olanak sağlamaktadır.

Böbrek nakli bekleyen hastalar için de en iyi seçenek, benzer nedenlerle tüp mide operasyonudur.

SONUÇ OLARAK:

Son dönem organ yetmezliği olan hastalarda obezite cerrahisi , doğru ekipler ve hastanelerde yapıldığında , etkili ve yararlı bir tedavidir.

KAYNAKLAR:

1. Liver Transplantation in the Obese Cirrhotic Patients. Spengler EK, O’Leary JG, Te HS, Rogal S, Pillai AA, Al-Osaimi A, Desai A, Fleming JN, Ganger D, Seetharam A, Tsoulfas G, Montenovo M, Lai JC. Transplantation. 2017 Oct;101(10):2288-2296.
2. The Role of Bariatric Surgery in Abdominal Organ Transplantation-the Next Big Challenge? Dziodzio T, Biebl M, Öllinger R, Pratschke J, Denecke C. Obes Surg. 2017 Oct;27(10):2696-2706.
3. Bariatric surgery and end-stage organ failure. Tariq N, Moore LW, Sherman V. Surg Clin North Am. 2013 Dec;93(6):1359-71.